这样一位患者,以“反复出现晕倒1月”主诉入院。发作性头晕、跌倒、意识丧失,伴发作初期全身麻木无力,每次发作几秒到几十秒,有次发作时家人看见患者两眼发直、四肢抽搐数秒钟。入院后仔细翻阅既往病历,患者曾在外院行24小时视频脑电图等检查,结果均正常。 为进一步查病因,为其安排复查头颅磁共振、视频脑电图等,结果并未发现特殊异常。就在诊断陷入沼泽的时候,细心帮了我们。在患者视频脑电图监测的24小时数千屏脑电数据中,只有一屏出现了异常!如果不凝神静气地仔细审视,这个异常极有可能就从我们眼前晃过。但是,细心使我们终于揪出了罪犯:尽管患者的脑电图并未发现异常,但同步的心电图监测显示了一次5.5秒的长间歇!返回去问患者,患者回忆在那个时间段有几秒钟时间只有轻度自觉头晕、心慌,并未在意。然而,在我们眼里,这种确凿的窦性停搏的证据,加上患者多次晕厥的病史,没有理由相信这种窦性停搏不会发生得更长时间,也没有理由让我们相信患者的晕厥与这种异常毫无联系。 所以,该患者晕厥的原因是窦性停搏。 后来,心内科医生会诊,给予患者心脏永久起搏器植入术后,他的晕厥自此消失。 ---------------- 另有这样一位患者,反复出现晕倒5年,每年会发作3-4次,在办公室里、健身房里和家里等多种情况下出现,晕倒说来就来,2-3分钟后醒来。每次都把同事家人吓得不轻,可是送到医院住院详细检查,从头颅磁共振、血管到脑电图、心电图查遍,却查不出什么异常。 多少次,大医的教导总像暗夜的灯塔。 终于,在与患者的交谈中,她说,她经常无缘无故头痛,头痛的时候起不了床,上不了班,睡一觉就好了……这不就是偏头痛吗?! 于是,接下来一切发现都顺理成章——我们先给她做了经颅多普勒超声发泡试验,果不其然,雨帘状的气泡栓子信号提示她可能存在卵圆孔未闭。 进一步经食道超声清楚地显示,患者的确为卵圆孔未闭。 后来,患者接受了卵圆孔封堵术。术后随访一年多,她再也没有出现过晕厥。 --------------- ——我的女儿上大学,宿舍舍友说她突然晕倒了,是什么原因?是不是癫痫? ——我爱人在公交车上说她闻到一股汽油味,过儿一会就晕倒了,这是怎么回事? ——我朋友都晕倒两次了,几秒钟就醒来了,啥检查都做了就是查不出来,怎么办? ……这些焦虑的问题背后,反映出所谓“晕倒”的花式是多种多样的。 如何鉴别,今天我们就捋一捋。 1.晕厥:是广泛性脑供血不足导致的短暂性意识丧失状态。发作时因肌张力消失而不能维持正常姿势而倒地。2018年《晕厥诊断与治疗中国专家共识》将晕厥分为神经介导性晕厥(反射性晕厥)、直立性低血压性/直立不耐受晕厥和心原性晕厥。 反射性晕厥,以血管迷走性晕厥最常见,约占晕厥的70%,多见于年轻女性,可以在疼痛、情绪激动、失眠、空气污浊等诱因下诱发。持续数秒至数分钟,醒后无后遗症。再比如排尿性晕厥,在排尿时体位变化或屏气、腹压变化所致。咳嗽性晕厥多见于一些慢性肺部疾病患者,剧烈咳嗽时出现晕厥。 直立不耐受及体位性低血压主要发生在卧位或蹲位站起时。常见于长期卧床、身体弱、缺乏运动的患者,也可见于服用某些药物如氯丙嗪、硝苯地平、尼莫地平、单硝酸异山梨酯、普拉克索等,也可见于多种疾病例如多系统萎缩等。 心原性晕厥,是由于心脏结构、节律及收缩力使心排血量减少或心脏骤停而导致脑组织一过性缺氧,发生晕厥,最常见的代表疾病是Adams-Stoks综合征。上文第一位患者即为此情况。 2.短暂性脑缺血发作:由于脑血管狭窄所致的脑部一过性缺血所致的短暂性神经缺损症状,一般症状持续数分钟。患者会表现为突然出现一侧肢体运动、语言、感觉障碍,或出现突然单眼黑朦,或者出现眩晕、构音障碍等,病人多有脑血管病的危险因素,比如心脑血管病史、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等。 3.睡眠障碍性疾病 多发生在睡眠期间或者睡眠-清醒转换期间。发作时意识多不清楚,发作内容包含运动、行为异常等。包括发作性睡病、睡眠呼吸暂停、夜惊症、睡行症、梦魇、快速眼动期行为障碍等。 4.心因性疾病:分离性障碍是以记忆、思维、身份、情感、感觉、知觉等成分正常整合过程中出现非自主扰乱或中断为特征的疾病,发作形式多样多变,不停喊叫和抽动,强烈自我表现,动作夸张,可突然倒地,抽动常为单侧性,常有颤抖样动作,可能对外界刺激作出反应如眼睑紧闭,眼球乱动。 5. 特殊原因引起的晕厥,如卵圆孔未闭。 6. 重点来了:癫痫发作。 这种因癫痫发作的“晕倒”有什么特点呢? 首先,癫痫是指多种原因导致脑部神经元高度同步化异常放电所致的临床综合征,临床表现具有发作性、短暂性、重复性和刻板性的特点。 癫痫发作应具有三方面要素: 1. 临床表现:癫痫发作必须有症状、体征的临床发作特点。可以表现为感觉﹑运动﹑植物神经﹑意识﹑情感﹑记忆﹑认知及行为等障碍。 2. 起始和终止的形式:癫痫发作一般具有突发突止﹑短暂一过性、自限性的特点。可依据行为表现或脑电图改变来判断癫痫发作的起始和终止。 3. 脑部异常过度同步化放电:要通过脑电图检查才能证实。这是癫痫发作区别于其他发作性症状的最本质的特征。 癫痫的诊断一般分为5个步骤: 由此可见,对于反复发作的“晕厥”,我们应当对病因进行深入细致的排查,主要从心脏、大血管、自主神经、精神、癫痫、特殊原因六个方面进行考虑。最有价值的信息来自患者的主诉,最有价值的检查来自动态心电图、视频脑电图、心脏超声检查、卵圆孔未闭的检查、卧立位血压监测、倾斜试验。 检查通过以上的系统性鉴别程序,大部分“晕倒”患者的病因是可被判断出来,从而能够进行有效的治疗的。不过,“晕倒”是一种倏忽之间的症状,不但需要系统的思维去诊断,更强调细致入微的洞察力,才有可能达到至臻境界。 参考文献: 1. 癫痫临床诊疗指南 ,中国抗癫痫协会,人民卫生出版社. 2015. 2. Fisher R, Acevedo C, Arzimanoglou A, et al. A practical clinical definition of epilepsy. Epilepsia 2014; 55:475-482. 3. 2018年晕厥诊断与治疗中国专家共识,中华心血管病杂志,2019.
老王的人生一大乐趣就是公园锻炼,尤其是晚上的广场舞跳得是溜溜的。平时陪着老伴逛超市买东西,人人都羡慕王大妈。 最近半年总觉得头晕,有时候还有点不稳的感觉,一到人多的地方就心烦,头晕也加重了,更别提跳广场舞了。搞得王大爷心情也不好。 老王听人说这是颈椎病犯了,也是呀,年龄大了,按按颈椎就好了,于是就去隔壁按摩店找人按摩了颈椎 可是一个月过去了还是这样,又听说这是中风前兆,于是老王就买了一些通血管的药,一个月过去了,还是这样时轻时重,老王心想不会得了啥大病了,决定去大医院看一看。 通过问诊,陈医生了解到老王半年前曾经有过一次莫名其妙的眩晕,一周后莫名其妙的好了。查耳朵,查前庭,查神经系统,最后给老王诊断为慢性主观性头晕。开了一种抗抑郁的药,并让他做前庭康复训练。老王表示不服,还在苦苦的询问是不是颈椎病?是不是脑梗?陈医生决定科普一下慢性主观性头晕这种常见的眩晕疾病。 慢性主观性头晕是眩晕门诊常见的一种疾病,患者约占20%左右,仅次于良性阵发性位置性眩晕。这种眩晕以往有很多种名称,如恐惧性位置性眩晕,视觉性眩晕等。 2004年,Stab和Ruckenstein在上述研究基础上将这一类无明确前庭功能障碍的慢性头晕命名为慢性主观性头晕(chronic subjective dizziness, CSD)。 CSD可分为神经-耳源性、心因性、交互性3种类型: (1)耳源性CSD,前庭神经急性损伤或其他类似的发作性眩晕之前,患者无焦虑障碍病史,焦虑完全是耳神经科疾病诱发的;(2)心因性CSD:患者无前庭疾病病史,在原发性焦虑障碍病程中出现头晕;(3)交互性CSD:患者在出现头晕症状之前已有焦虑障碍病史,或患者个性气质有焦虑易感性。 那么CSD有哪些特征呢? 1. 主观性头晕或不稳:持续(>3个月)感到非旋转性头晕,可能包括下述一种或一种以上模糊的描述:头昏;头重脚轻感;经常感觉不稳,但其他人感觉不明显;感觉“头内部”旋转,对周围可见物体的运动没有任何感知;感觉地板从下往上移动;感觉自身与所处环境分离。 2. 对运动高度敏感:持续(>3个月)对自身运动高度敏感(没有方向特异性)和对环境中物体移动高度敏感。换句话说躺在床上或坐着的时候没有什么不适,一旦走路或到车流、人流涌动的地方就会很难受。 3. 视觉性眩晕:在有复杂视觉刺激的环境中(例如,杂货店或购物中心)或完成精细的视觉任务时(例如,操作电脑)症状加重。大多数CSD患者(93%)有精神障碍,与其CSD症状显著相关。 老王以前热爱社交,广场舞这种风靡全球的舞蹈都能驾驭,性格开朗,所以排除后两种情况。根据老王在出现慢性头晕之前有过一次剧烈的眩晕发作的具体情况,应该属于耳源性的CSD。听了这些老王似懂非懂的接受了陈医生的诊断,不过老王更关心的是医生如何治疗他的病。 CSD的治疗应该是个体化的: 1. 前庭康复:前庭康复通过一系列有针对性的个体化康复训练方案,提高患者的前庭位置觉、视觉和本体感觉对平衡的协调控制能力,调动中枢神经系统的代偿功能,减轻或消除病人的头晕、眩晕症状,防止跌倒,改善患者的生活质量。。60%~80%的患者能通过前庭适应性训练减少症状严重程度、增加日常活动能力、减轻焦虑和抑郁; 2. 心理行为干预治疗:(cognitive behavior therapy,CBT)是眩晕有恐惧心理、焦虑障碍患者明确有效的治疗。但是对伴随的躯体症状作用不大。 3. 药物治疗:选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selectiveserotonin reuptake inhibitor,SSRI)和5-羟色胺去甲肾上腺素重吸收抑制剂是焦虑障碍的一线治疗药物。表明60%~70%的患者临床症状均明显减轻,其中超过80%的患者持续用药至少8—12周,主要症状减轻50%,这些药物包括盐酸氟西汀、盐酸舍曲林、盐酸帕罗西汀、氢溴酸西酞普兰、草酸艾司西酞普兰、马来酸氟伏沙明、度洛西汀等。 于是,老王开始了每天2次的前庭康复训练,并且每天服用舍曲林这种药物,1个月后,老王的头晕症状缓解了不少,老王开始又有了信心,3个月后老头晕症状完全消失了,老王又恢复了往日幸福的生活,广场舞队伍中又出现了老王的身影。陈医生告诉老王如果能坚持治疗半年左右,老王有可能彻底治愈这个疾病。同时陈医生也明白了让更多的眩晕患者了解慢性主观性头晕这个疾病任重而道远,科普的重要和必要性也是不言而喻的。 【配图鸣谢】:陕西省潼关中学美术老师张乃琴,作者的闺蜜。
十一年了。 我依稀记得十一年前,当阿哲还是个皮肤白皙、小小的喉结开始隐现的初中生的时候,满面愁容、一筹莫展的年轻父母带着他来看癫痫时候的情景。这个孩子三年前开始在学校里跑早操的时候突然发生跌倒、抽风
一个忙碌的早晨,这位30多岁的青年女子,神情痛楚、双眉紧皱地走进了我的诊室,趴在桌子上,手扶着头,诉说她关于头痛和眩晕的故事。 她从上中学时就开始出现头痛,每次发病前眼前可以看到一个黑圈,越来越大,直到占据整个视野,持续10分钟左右就开始左侧头部搏动性痛,从枕后蔓延到额部,且有明显的恶心想吐。头痛时无法学习,希望把自己一个人关在小黑屋里,蒙头睡几个小时后头痛就可以消失。这样的情况每一两个月就会发生一次。 近2年来,情况发生了一些变化。每次头痛几个小时后就开始眩晕,头都不能动,一动就晕,烦别人开灯,烦别人说话,疾病发作起来已经无法正常生活了 头痛?眩晕?眼前黑圈?烦别人开灯?烦别人说话?一切指向了一种很常见的眩晕疾病——前庭性偏头痛。眼前黑圈叫做视觉先兆,烦别人开灯,烦别人说话,叫做畏光、畏声。 前庭性偏头痛(Vestibular migraine,简称VM)是一类与眩晕、头痛相关的疾病。眩晕、头痛这一对难兄难弟时而结伴而行,时而单打独斗,时而前呼后应。前庭性偏头痛的表现可以是眩晕伴头痛(结伴而行),研究显示同时发生的患者约占17%,也可以只有眩晕发作,约占6%(单打独斗),眩晕与偏头痛也可以先后发作,眩晕可以发生在偏头痛之前、之后的一段时间,约占40%(前呼后应)。这是我们说VM多变的第一层原因。 国际上对VM的诊断分了两个层次:一种是肯定的VM;其诊断标准包括:(1)至少5次中重度的前庭症状发作持续5min~72h;(2)既往或目前存在符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛;(3)50%的前庭发作时伴有至少一项偏头痛性症状:1)头痛,至少有下列两项特点:单侧、搏动性、中重度疼痛、日常体力活动加重头痛;2)畏光及畏声;3)视觉先兆;(4)不符合其他前庭疾病或偏头痛标准。 另一种是可能VM诊断标准:1.至少5次中重度的前庭症状发作,持续5分钟~72小时;2.符合肯定性前庭性偏头痛诊断标准中的(2)或(3);3.不符合其他前庭疾病或偏头痛标准。 VM的诱因非常多,劳累、情绪改变、焦虑抑郁、睡眠不足、睡眠过多、天气或温度变化、强光、晃动的视觉刺激、喝茶、咖啡、酒精、月经期、食用菠萝或橙子等都可能成为诱发症状的因素。每位患者的病症诱因都不一样,这是我们说VM多变的第二层原因。 其实,VM的多变还包括发作时患者的症状和临床表现各不一样,比如有些患者在发作期间会出现自发或诱发的眼球异常运动(眼震),这种眼震的特点有时很难与其他一些眩晕疾病的眼震相区别,有人把它形象地称为“变色龙眼震”。这是VM多变的第三层原因。 当VM影响患者的工作和生活时,应该给予治疗。VM的治疗分为预防期治疗和急性期治疗。良好、规律的生活习惯可以预防VM的发作。 急性期治疗以快速,持续镇痛,减少头痛、眩晕的再发生,恢复患者的正常生活状态为目的,止痛止晕治疗,可用曲坦类的和非甾体消炎药、倍他司汀片以及一些止吐的药物; 哪些患者需要启动预防治疗呢?当患者的头痛严重影响生活质量、发作频繁到1月发作2次以上、急性期止痛药物效果不佳、偏头痛发作持续时间3天以上、连续2个月,每月使用急性期治疗6~8次以上等情况时需要进行预防性药物治疗。指南推荐预防偏头痛药物包括β受体阻滞剂如普萘洛尔、钙离子拮抗剂如氟桂利嗪、抗癫痫药如托吡酯、丙戊酸钠等。 当然还有一些非药物治疗包括按摩、理疗、生物反馈治疗、认知行为治疗和针灸等。当前庭性偏头痛长期发作后,容易转化为慢性病程,这时,患者会长期断断续续头晕和头痛,这是整个管理人的平衡的血管-神经功能紊乱的结果。此时,单纯的药物治疗已很难使患者的病情得到痊愈,而应当采取综合的诊疗方案,包括前庭功能康复技术。前庭康复通过一系列有针对性的个体化康复训练方案,提高患者的前庭位置觉、视觉和本体感觉对平衡的协调控制能力,调动中枢神经系统的代偿功能,减轻或消除病人的头晕、眩晕症状,防止跌倒,改善患者的生活质量。
女性癫痫患者,计划怀孕,或者无意间怀孕。问题来了:癫痫病能不能停药?怀孕期间癫痫发作和服用癫痫药物对胎儿哪个危害大?哪些癫痫药对胎儿影响小?怀孕期间究竟该如何合理用药?感冒发烧或者需要用其他药物怎么知道对胎儿的影响大小?…… 俗话说,世上没有十全十美的事,所有的抉择,不过是对利弊的权衡。基于以上理念,今天,我们就来给你答案。 首先,怀孕期间,不能自行停药。 妊娠期由于血容量增多、水钠潴留、呕吐等生理变化,停用抗癫痫药很可能出现难以控制的癫痫发作,增加孕妇和胎儿的死亡率。有文献报道妊娠期的死亡率是普通人群的10倍。妊娠期女性抗癫痫药物应用专家共识推荐:如果患者近2-3年无发作、且脑电图正常,再告知复发对患者及胎儿影响后方可逐渐停药。否则应根据发作类型重新评估病情,尽量单药、小剂量使用抗癫痫药。因此,癫痫孕妇的用药涉及非常复杂的专业知识,应当寻求专业医师的建议,而不是自行调整治疗方案。 孕妇服用抗癫痫药物对胎儿会产生多大危害?是否意味着孕妇服用癫痫药物就一定会生下有问题的宝宝? 自1968年的一位伦敦的儿科医生Dr. Meadow向柳叶刀投稿,第一次提出妊娠期服用抗癫痫药与致畸的关系。他发现6名婴儿患有严重的唇腭裂、先天性心脏病、骨骼异常等。这6个孩子的母亲均患有癫痫,在妊娠期间服用的抗癫痫药包括:扑痫酮、苯妥英及苯巴比妥等。随着对抗癫痫药与致畸的研究,人们发现抗癫痫药的主要畸形表现在:心血管畸形,小儿先天性尿道下裂,消化系统,神经管缺损,唇裂,肾脏畸形,多发性重大畸形。 那么服用抗癫痫药的育龄妇女该如何面对? 我们来科学的看待这一件事:文献报道正常健康女性妊娠畸形率1~2%,女性癫痫未服药患者妊娠生育畸形率3%,女性癫痫服用抗癫痫药生育畸形率4%~9%; 来自2019年柳叶刀的一篇综述分析了常用的8种抗癫痫药的致畸率;这篇综述分析了三个国际癫痫妊娠登记中心的数据,对常用8种抗癫痫药致畸率进行了对比。 综上可见,并非所有的抗癫痫药物都有相似的危害,有些药物如丙戊酸钠、苯妥英钠等是具有较大危害的药物,而拉莫三嗪和左乙拉西坦的致畸率较低,接近于正常健康女性妊娠致畸率。 为了减少抗癫痫药物对女性和胎儿的影响,要做到正确备孕: 1.戒烟、戒酒; 2.妊娠前根据发作类型评估用药,单药小剂量治疗,选择致畸风险较低的抗癫痫药物; 3.在孕前和妊娠期间添加叶酸:女性癫痫患者,未服用抗癫痫药,0.4mg/d;女性癫痫患者,服用抗癫痫药,或未服用癫痫药但有神经管畸形家族史(唇腭裂、脊膜膨出等)服用5mg/d; 4.监测抗癫痫药物的血药浓度,调整抗癫痫药剂量。 最后,限于篇幅,本文未对哺乳期妇女的抗癫痫治疗进行讨论。同时,神经科学订阅号曾经刊载了一篇文章,对孕妇可能用到的各种药物的风险进行了系统的论述,比如怀孕期间发烧感冒咳嗽能不能用罗红霉素,能不能用头孢?孕妇能不能吃奥美拉唑……这些问题在这篇文章中可以查到: 棘手的孕期用药:从癫痫准妈妈的困惑谈起 参考文献 [1] Meadow SR.Anticonvulsant drugs and congenital abnormalities. Lancet 1968;2:1296 [2] Linda J Stephen,et al. Management of epilepsy in women. Lancet. 2019.18 (5): 481-491. [3]Practice Parameter update: Management issues for women with epilepsy Focus onpregnancy (an evidence-based review): Vitamin K, folic acid, blood levels,and breast feeding. Neurology. 2009;73:142–149.
急会诊。急诊科内。 这是一个50岁男性患者,我去的时候他已经清醒了。送他来的朋友详细描述当时情况:患者正摸牌时突然眼睛发直,头和肢体转向一侧,全身僵直,意识丧失,滑倒在椅子下,无口吐白沫及大小便失禁,他们给掐“人中”(这种做法对吗?),约2分钟患者清醒,但觉得浑身酸困无力。 仔细查体,未发现阳性神经体征。考虑癫痫发作。收住院。 详细追问病史,患者自述既往有4次发作,均在打麻将时发生,其中2次出现意识障碍,2次无意识障碍,但都有胃部不适,头晕感,有时还可闻见奇怪的臭味。好吧,嗅幻觉,强直,意识障碍。复杂部分性发作继发全面强直性发作。脑子里回想着麻将、癫痫,麻将和癫痫有关吗?决定扒一扒麻将与癫痫那点事。 世界其实很小。一找,找到一些和麻将、癫痫有关的研究。其中一篇文献描述:14例患者均在打麻将时诱发癫痫。其中2例表现为发呆和头向右偏转,随之出现全身强直-阵挛性发作;余12例表现为全身强直-阵挛性发作。13例患者只在打麻将程中出现癫痫发作,1例患者除打麻将过程中出现癫痫发作,打扑克牌过程中也出现癫痫发作。14例患者,平时均无癫痫发作史。癫痫发作距打麻将的时间多数2-4h,最长6h,最短1h。(以上数据引用下图文章数据) 说起麻将中国人都熟悉,不能不佩服古代人民的智慧,发明了这个国粹,能让大家在无聊时打发时间,有聊时增进情趣。但是任何事情都要一分为二地看待,若打麻将成为赌博,可能会负债累累、妻离子散,可能会引发一些恶性事件。 然后,就是打麻将怎么就会引发癫痫呢?先抛开那些深奥的医学知识推理一下,连续作战N小时,一边是赢得热血沸腾、双眼放光的哥们,一边是输得天昏地暗、额头冒汗的哥们,还有两个不输不赢的叔叔,一边计算着自己的牌、一边还要看着别人的牌,一不留神别人打的牌没看见这一局就完了。多么辛苦的脑力劳动啊!! 那么打麻将为什么会导致癫痫呢?从医学角度,首先麻将引发的癫痫是一种少见的反射性癫痫。什么是反射性癫痫呢?反射性癫痫是在某种特定的刺激下出现的癫痫发作。反射性癫痫约占癫痫人群的5-6%,常见的反射性癫痫有:1.光敏性癫痫;2.听觉反射性癫痫;3.躯体感觉放射性癫痫;4.精神感觉反射性癫痫;5.内脏感觉反射性癫痫。 玩麻将的过程实际是一种大脑对信息的整合与处理的过程,其中涉及大脑对大量信息的输出与输入,包括记忆、计算、推理、策略、决断等,而在这些过程中患者的空间思维、视觉刺激及自身活动均能导致癫痫发作。古人有一句话叫“日出而作,日落而息”,简单地说就是太阳出来就工作,太阳落山就休息。虽然说睡得有点早,但起码是一种规律的生活方式。麻将反射性癫痫多发生在夜间,这很可能不是偶然现象,因为熬夜打麻将是某种程度的睡眠剥夺。睡眠之于人类的重要意义无须赘述。睡眠剥夺追溯历史是一种酷刑,就是强迫一个人持续不睡觉,最后导致一个人精神紊乱、怪病丛生。睡眠被剥夺之后常常会出现易怒、烦躁不安、记忆力下降、注意力不集中、反应迟缓等,长期睡眠剥夺则会导致多种疾病。前面我们文献中所说的14例患者癫痫发作距打麻将的时间多数2-4h,最长6h,最短1h,那么通宵作战的风险可想而知。另外长时间打麻将会使人精神高度紧张、疲劳、体力消耗过多,加之通常在狭小的空间里,吸烟者吞云吐雾,所有的人会长时间处在一种缺氧环境,这些诱因会导致全身及大脑内环境的紊乱,致使脑部神经元异常放电,出现癫痫发作。 一些研究显示,还有很多特殊的脑力游戏会诱发癫痫,例如计算性癫痫、绘图性癫痫、国际象棋、纸牌性癫痫、决定性癫痫、跳棋性癫痫等。看来脑力活动诱发的癫痫还不少见。想想年轻时的我也有一段放寒暑假和隔壁爷爷奶奶打麻将打的热血沸腾的时候,也有自我“睡眠剥夺”,追星、追剧、追游戏,往事不堪回首啊……为了自己的健康真心希望亲们避免长时间沉溺游戏,不要自我剥夺睡眠,规律生活,健康每一天。 除此以外,癫痫病人生活中应注意的一些事项也一并介绍一下: 1. 避免饮用浓茶、咖啡、白酒、巧克力、可乐、含咖啡因的感冒药等; 2. 不能熬夜,避免玩刺激游戏、看一些血腥电影等; 3. 避免从事危险职业或活动例如开车、高空作业、游泳等; 4. 穿衣应宽松,避免紧口、高领衣服、系领带等; 5. 正在服药的患者不能自行减药、停药; 6. 卧室尽量摆设少的家具,有时可增加床档。 当旁边有人发生癫痫发作,正确的做法是什么呢? 1. 迅速使病人侧卧,把缠有纱布或干毛巾的压舌板放在上下牙之间,以防咬伤舌头; 2. 松开衣领,将病人头偏向一侧,使口腔分泌物自行流出,防止误吸; 3. 不要刺激或压人中、合谷、足三里、涌泉等穴位; 4. 拨打120急救电话; 5. 切记:癫痫一旦发作就会循着发病形式直到发作自行结束,所以不要试图通过按压或约束患者达到控制发作的目的。
许多人对癫痫的认识还停留在“口吐白沫,抽搐”这样一些症状,殊不知癫痫发作不止是抽搐、意识丧失,还有很多发作形式,比如愣神、无缘无故闻到异常气味、突然不知身在何方、或者往事如新感等。这些发作形式,都与一种最变幻莫测的癫痫——颞叶癫痫相关。 夹于额叶和小脑幕之间的颞叶,其功能异常可出现以下症状: 1. 感觉性失语:当优势半球颞上回后部病变可出现感觉性失语(Wernicke失语); 2. 听觉障碍:听觉中枢位于颞上回和颞横回,此处病变可出现听幻觉、耳聋; 3. 命名性失语:当优势半球的颞中回及颞下回损伤时可出现命名性失语只能说出物品的用途不能命名; 4. 嗅觉与味觉障碍:嗅觉中枢位于海马回,味觉中枢与其相邻近,此处病变可出现嗅幻觉、味幻觉; 5. 记忆障碍:颞叶前部病变时可产生记忆障碍; 6. 音乐功能障碍:优势半球的颞上回前部为音乐中枢,此处病变可致听不懂音乐; 7. 视野缺损:当颞叶深部病变损害视辐射腹侧纤维时,可产生病灶对侧同向性上象限盲; 8. 眼球同向运动障碍:当颞上回的中后部病变,可发生眼球同向运动障碍。 颞叶癫痫(temporallobe epilepsy)是最常见的局灶性癫痫,依据发作起源分为颞叶内侧癫痫(mesial temporal lobe epilepsy, MTLE)和颞叶外侧癫痫(lateral temporal lobe epilepsy, LTLE),也称为颞叶新皮质癫痫。 颞叶内侧癫痫(MTLE):常有上腹部先兆,胃气上升感,体验性先兆(似曾相识感、陌生感),自动症、自主神经、精神症状、幻嗅、幻味。 为什么会出现以上症状呢? 不得不提始作俑者的结构,海马和杏仁体。 海马不仅在学习记忆中起着重要作用,海马的传出纤维通过Papez环路构成边缘系统的一部分,通过海马旁回-海马结构-乳头体-丘脑前核-扣带回-海马旁回环路,形成一个学习记忆、情感等高级神经活动的往返环路,可调节情绪及躯体性反应。 杏仁体:杏仁体的传入纤维来自嗅脑、新皮质、隔核、背侧丘脑和下丘脑,传出纤维经终纹和腹侧杏仁体到隔区和下丘脑,主要参与认知记忆、多种记忆联系、内脏活动、内分泌活动、情绪活动等。 了解到海马和杏仁体的解剖及功能,那些奇奇怪怪的临床表现也就可以理解了。 颞叶外侧癫痫,也称新皮质癫痫,与颞叶的功能有关,主要有以下特点: 听觉先兆、视觉先兆、眩晕、涉及优势半球会有发作性言语障碍、声音不识、面孔不识、似曾相识等。 这么多的症状也可以见于其他疾病,比如短暂性脑缺血发作、低血糖症,晕厥等,怎么来鉴别呢?法宝之一就是脑电图。 病例一 老年男性,发作性的遗忘1年,早晨买菜时突然不知身在何方,约10分钟正常,返回菜市场寻找到自己的自行车。 病例二 老年女性,发作性头晕2月,意识丧失3天。患者在视频脑电监测过程中仅出现头晕,脑电图描记出一个局灶继发全面发作的脑电图。 病例三 中年男性,发作性意识不清6月,仔 细追问病史有幻嗅、难以名状的“心里难受感”。在视频脑电描记出的发作波时,追问患者诉;心里有点难受” 这三例患者的头颅核磁共振平扫都未见异常,理论上许多颞叶癫痫和海马硬化有关。 那么,如何才能纲目分明地厘清癫痫发作和癫痫的最新分类呢?且看2017年癫痫发作和癫痫的国际分类: 简化版: 总结一下:颞叶癫痫是所有癫痫中最具复杂发作形式的疾病,可称癫痫中的变色龙。在诊疗癫痫时,要充分考虑到这种复杂性,使患者得到更精准的诊断和治疗。
眩晕门诊,一位满脸愁容的中年患者走了进来。他迫不及待地叙述病情:“一周前早上我起床翻身时突然觉得床要倒了,看着房顶的东西转,还呕吐、想大便、全身出汗。我不敢大意,就到我们附近的医院,医生说我是颈椎病,颈椎刺激压迫血管引起的眩晕,可是这几天我一直吃药、按摩,但还是晕。这是我的检查结果。”说着,患者将携带的塑料袋中的大大小小的片子和一些检查化验结果悉数拿出。我听了他的主诉,与体位变化有关持续数秒的视物旋转感,良性阵发性位置性眩晕的诊断呼之欲出,于是我仔细查体,进行变位试验,很快确诊他的眩晕原因是“左侧水平半规管耳石症”,随即,我们给患者进行了复位治疗,前后不到10分钟,患者的眩晕已完全缓解。 在眩晕门诊上,这样的例子不胜枚举。我不禁想:为什么眩晕是因为颈椎病的观念这么深得民心?不仅广大患者,为数不少的医学同行的脑海深处,颈椎病引起眩晕的观念根深蒂固。颈椎病真是引起眩晕的罪魁祸首吗?看来有必要剖析一下颈椎病所致眩晕的认识误区。 颈椎压迫椎动脉导致血流紊乱产生眩晕的认识是个误区。“颈性眩晕”成为一个很流行的医学词汇已经持续了数十年。颈性眩晕是怎么来的呢?第一个是交感神经假说:根据Barre和Lieou在1928年的研究,颈性眩晕最初被认为是由于颈交感神经受刺激引起反射性收缩所致。“颈性眩晕”正式命名来源于1995年Ryan和Cope报道的5例颈部损伤,他们提出了眩晕是由高位颈部病变所致的本体感觉异常所致。另一个假说就是血管假说:Brandt提出了椎动脉闭塞综合征(RVAOS)。RVAOS指转头使椎动脉受压导致后循环供血明显下降,进而出现一过性眩晕症状。有一些个案报道称通过椎动脉造影等手段观察到眩晕患者的椎动脉明确受压的征象,但被指研究方法存在缺陷。 这两个假说在后来的一些实验中被指证据不足。实验表明,电刺激交感神经通路似乎对正常张力动物的脑血流影响不大。急性或慢性交感神经切断也不会改变麻醉动物的脑血流分布。而转颈所致的椎动脉受压很常见,但发生眩晕的比率极低,颈椎压迫所致的眩晕依然无法被证实。即使近年来,关于颈椎间盘变性相关的鲁菲尼小体传入冲动异常被指与头晕有关,但该理论的证实尚有很远的路要走。 另一方面,早在1952年Dix和Hallpike已经报道了100例类似颈性眩晕的病例,他们的症状更倾向于良性阵发性位置性眩晕。近年来,有关病变颈椎椎间盘内的“幽灵感受器(Ruffini小体)”的传入冲动异常等新的学说试图建立颈椎病与眩晕、头晕之间的关联,但距证实尚遥远。Brandt和Bronstein撰文指出,目前所有关于颈性眩晕的临床研究都存在三个薄弱环节:(1)无法确诊;(2)缺乏特定的实验室异常指标;(3)颈部病变与眩晕程度不一致。因此,近年来,颈性眩晕或颈椎病引起眩晕的观念正在遭受巨大的挑战,日渐式微。 既然颈椎病引起的眩晕非常少见,那么,临床实践中,常见的眩晕疾病包括哪些呢?根据国际前庭疾病分类(ICVD)公开发布的资料,良性阵发性位置性眩晕(耳石症)、持续性姿势性感知性头晕、前庭性偏头痛、梅尼埃病、前庭神经炎、单侧或双侧前庭病、迷路炎、突发性聋、前庭阵发症、后循环缺血等是眩晕常见的病因。我们眩晕门诊的研究数据显示:良性阵发性位置性眩晕占39%,慢性主观性头晕(持续性姿势性感知性头晕)占20%,前庭性偏头痛占12%,后循环缺血占6.7%,梅尼埃病5%,前庭神经炎占4%,前庭阵发症占4%,其他9.3%。其他眩晕占2%。 因此,眩晕专家提醒您,一想到眩晕或头晕就扯来颈椎病这面大旗是违背医学发展进步的陈旧观念。颈性眩晕的诊断,请慎重!
陈丽神经内三科 在眩晕门诊和病人交流是一件有趣的事。在我的脑海里,眩晕病人最常见的几句话分别是:1.大夫,我邻居在你们这儿看好的,说是耳石症,你看我是不是耳石?2.大夫,我眩晕,我颈椎不好,我是不是颈椎病?3.大夫,我耳石复完位了,看东西不转了,但是头还晕,走路也不稳,是不是没治好? 之前的科普文章已经说过关于颈性眩晕的一些误区,今天聊聊耳石复位后头晕、走路不稳。 耳石症的官方命名为良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo, BPPV),常由体位改变所诱发,是一种短暂性、复发性的眩晕疾病,伴有特征性眼震。持续时间一般不超过1分钟,是最常见的一种周围性前庭疾病,占所有眩晕疾病的20-30%。40岁以后发病率逐渐上升,与骨质疏松、外伤、长期卧床、梅尼埃病、突聋、糖尿病、高血脂、高血压病有关。得了耳石症后80-90%的患者通过手法复位可以改善。 耳石复位后一部分患者眩晕消失了,但是会持续一段时间头晕、行走不稳。是耳石没有复位还是而是复发了?答案:都不是。这种情况叫做耳石残余症状。在有些单中心研究显示有61%的患者耳石复位后出现残余症状,一般会持续6-20天,关于残余症目前机制不明,可能与耳石复位后椭圆囊功能紊乱有关,所以大家不要担心,这属于一种耳石复位后的常见现象,有些患者因为头晕、不稳因而惧怕行走会导致焦虑抑郁从而形成持续长期的头晕,那么我们怎么应对耳石残余症状呢?有研究报道甲磺酸倍他司汀、银杏叶制剂等可改善残余症状,还有前庭康复训练对改善症状也有帮助。前庭康复(Vestibular Rehabilitation Therapy)通过一系列有针对性的个体化康复训练方案提高患者的前庭位置觉、视觉和本体感觉对平衡的协调控制能力,调动中枢神经系统的代偿功能、减轻或消除病人的头晕、眩晕症状,防止跌倒,改善患者的生活质量的一种方法。 耳石症是最常见的外周前庭疾病,复位后的残余症状也是常见现象,耳石复位后合理用药加适量的前庭康复训练可减轻残余症状。希望这篇科普能消除患者对耳石残余症状的恐惧、树立战胜眩晕的信心。
“你看这麦子长得多好呵!” 前几天我遇见一个病人家属说病人指着病房的墙壁这样喃喃自语。一周来,这位75岁的老爷爷在家中总说“窗子外边站着人”,而且会“看见电视机里人走出来和我说话”等等。 “杯弓蛇影”这个典故相信大家都很熟悉。讲的是杜宣去朋友家喝酒,正要端起酒杯喝酒,却看见杯中有一条小蛇在游动,十分害怕,但碍于面子喝了酒,回家就得了重病。最近的电影《一步之遥》中主人公马走日和完颜英服用毒品后出现幻觉,以为把车开到月宫去了,实际上是开到麦地里导致车祸,完颜香消玉陨,马走日背负一生骂名。 酒杯中的蛇是挂在墙壁上角弓的影子,这叫错觉;墙上长出麦子、开车开到麦地里却认为是在月宫里,这是幻觉。错觉和幻觉仅为一步之遥。错觉,是指对客观事物的一种不正确的、歪曲的知觉。听力障碍的人常会听错别人说的话;胆小者走夜路会把树木当成人形,把自己的脚步声误认为是有人在追赶等。错觉本身在不一定都说明有病,因为健康人也能出现错觉,只是健康人对错觉都能重新认识罢了。而幻觉则不一样,幻觉通常是一种病理状态。幻觉 (hallucination)是指没有相应的客观刺激时所出现的知觉体验。换言之,幻觉是一种主观体验,主体的感受与知觉相似。幻觉一般分为幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触、本体幻觉等。幻听和幻视较常见。病人常听到各种声音,并且会出现相应反应如对骂、侧耳聆听、恐惧等;幻视则是病人看到比较栩栩如生的形象。幻嗅则是病人可闻到各种特殊的气味,如异香、奇臭、血腥、烧焦气味等。幻味是患者在进食或喝水时尝到特殊味道;病人感到其皮肤粘膜有虫爬、通电、火灼、手抓等异常感觉。 幻觉可见于很多疾病,我们这里不说精神分裂症引起的幻觉,说一些和我们神经科有关的幻觉。最常见与幻觉相关联的是老年期谵妄。老年期谵妄指发生在老年期的谵妄状态或意识模糊,患者对客观环境的认识能力及反应能力下降,注意力涣散、定向障碍、言语增多、思维不连贯、多伴有睡眠-觉醒周期紊乱同时常伴有错觉。很多情况下,患者在恐怖性错幻觉的的影响下,表现紧张、兴奋不安、大喊大叫、甚至有攻击性行为,病情呈波动性,夜间较重,白天较轻。起病急,持续数小时或数天,个别可持续更长时间。 非常重要的是,老年人在遭遇突发因素,甚至是很轻微的感冒发热,腹泻、便秘、脱水或手术等即可导致谵妄。在以往的调查研究中显示:住院老年患者中,谵妄的患病率高达10%~60%,发病率在4%~10%。综合医院65岁以上为15%~30%。 2014年美国老年医学会AGS(America Geriatrics Society)发布了老年患者术后谵妄的指南指出:老年人术后谵妄是公认的中老年人最常见的手术并发症,在美国约有5%到50%的65岁或以上住院手术患者甚至超过1/3老年患者出现谵妄。可见谵妄在老年人的发病之高,我们不得不重视老年人的精神状态。 老年期谵妄不是一个独立的问题,可见继发于以下疾病: 1.痴呆:阿尔茨海默病、路易体痴呆、血管性痴呆、帕金森痴呆。反复发作的幻视是路易体痴呆最突出的精神症状。 2.癫痫:癫痫不像大众所理解的抽搐、吐白沫就是癫痫,其实癫痫还有许多的表现形式。出现幻觉也是其表现形式之一。尤其是颞叶癫痫。常源于颞叶,亦见于其他部位局灶性病变。可出现幻嗅、幻视等。 3.脑血管病:常见于高血压危象及高血压脑病。伴有恐怖性幻觉、片断的妄想,定向力不良,思维不连贯及精神运动兴奋、冲动、自伤、伤人等行为。 4.脑肿瘤:以额叶、颞叶、胼胝体等部位肿瘤多见,出现时间早,程度也严重,次为顶叶、三脑室及脑干。出现和脑功能有关的精神障碍。 5.脑炎:其中约1/3为首发症状。这里要特别提醒大家,老年人对温度的反应差,有时出现脑炎不发热,容易掩盖病情。而是以谵妄状态为表现:兴奋躁动、片断幻觉妄想、定向障碍、注意涣散、理解困难、尿失禁等。病情较重重时才会出现昏睡或昏迷状态。 6.颅脑外伤:老年人跌倒后出现颅脑损伤,患者意识障碍,在清醒的过程中可发生定向不良,紧张、恐惧、兴奋不安、丰富的错觉与幻觉。 7.全身疾病其他疾病:如手术、水电解质紊乱、泌尿道感染、结核病、酒精中毒、药物过量、营养缺乏、心力衰竭、心肌梗死、贫血,以外伤及骨折、精神因素等,皆可导致精神谵妄。 面对幻觉或老年人谵妄,应该怎样预防和治疗呢?当然,首先是一般措施,包括加强监护,使患者居住环境安静柔和,预防伤人及自伤行为。其次是应对因治疗,去除引起谵妄的诱因,纠正水电解质紊乱、控制感染、治疗原发病。如果上述措施未能缓解和消除患者的幻觉,就有必要时给予改善精神症状的药物。例如氟哌啶醇,其导致嗜睡、体位性低血压副作用较轻,可首先考虑。另外一些新型抗精神病药物如奥氮平、利培酮、喹硫平、阿立哌唑等也都会有不错的疗效。 但是,在老年人群中使用治疗幻觉的药物需更加谨慎。研究表明,上述抗精神药物在老年人群中的不良反应远高于年轻患者。眩晕、无力感、过度镇静、低血压、口感、尿潴留等是较多见的一般不良反应。最严重不良反应可导致严重的心律失常甚至心脏骤停和猝死。另外,抗精神药物还可在老年人群同服药物之间产生复杂的不良反应,因此一定要在医生指导下应用,用量较成人低,加量应该缓慢。